● お申込の際

お手元に健康保険証、診察カード（お持ちの方）をご用意の上、下記についてお伝えください。

① 氏名 ② 診察カードにある7桁の「診察カードNo.」（お持ちの方） ③ 生年月日 ④ 住所 ⑤ 連絡先電話番号 ⑥ 受診コース ⑦ 受診希望日時

協会けんぽ様用の予約申込フォーマットです。 下記よりダウンロードしてご利用ください。 予約申込用フォーマット　（Excelファイル 52KB）

① 上記リンクを右クリックし、「対象をファイルに保存」を選択してダウンロードしてください。 ② 記入例に従い、必要事項をご入力ください。 ③ メールに「ダウンロードした申込書」を添付しご送信ください。 ＜送付先＞ メール：kenshin-yoyaku@marunouchi-c.org ※メールにてお申し込みの際、ファイルには必ずパスワード設定を行ってください。 ④ 当クリニックより折り返しご連絡をいたします。 ⑤ 当クリニックで日程確定後、協会けんぽの申込み書を当クリニックにFAXください。   FAX：０３−３２１１−０５３１  その後協会けんぽへ申込書のご提出をお願い致します。